同学你好，为有效防控新冠肺炎疫情，确保你和他人的健康，请务必如实填报近期的健康状况！

班级

姓名

8月24日——天府健康码截图

日期

晨检体温

午检体温

晚检体温

8月11日

8月12日

8月13日

8月14日

8月15日

8月16日

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

 1.   过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”

□发热（≥37.3℃） □咳嗽  □嗓子痛（咽痛 ） □胸闷  □呼吸困难   □其他症状     □√无上述症状

 2.   过去 14 天您是否有境外、疫情中高风险等地区旅居史？

□是 涉及疫情地：        省          市   返蓉时间：     月     日；   □√否

 3.   过去 14 天内您是否曾与新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者有接触史？

□是 最后接触时间：       月        日 ；  □√否

 4.   过去14天内您是否曾与境外、疫情中高风险等地区人员有往来史？

□是 最后往来时间：      月        日 ； □√否

我已阅知本记录表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。

签名：            监护人签名：            2021年   月    日（填到校前一天日期）